様式第3（第4条関係）
移 送 取 扱 所 設 置 許 可 申 請 書
年 月 日 殿
申 請 者
住 所 （電話 ）
氏 名 設 置 者 住 所 電話
氏 名
設 置 場 所 起 点
終 点
経 過 地
配 管 延 長 ㎞
外 径 ㎜
条 数 条
危険物の類、品名（指定数 量）及び化学名又は通称 名
指 定 数 量 の倍数
危 険 物 の 移 送 量 ㎘／日
ポ ン プ の 種 類 等
種 類 ・ 型 式
全 揚 程 ｍ
吐 出 量 ㎘／時
基 数 基
危険物の取扱方法の概要 着 工 予 定 期 日 完 成 予 定 期 日 そ の 他 必 要 な 事 項
※受 付 欄 ※経 過 欄 ※ 手 数 料 欄
許可年月日
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。
２ この設置許可申請書は、移送取扱所に用いるものであること。
３ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
４ 設置場所の欄中、起点及び終点の欄には、起点又は終点の事業所名を併記し、経過地の欄には、配管
５ 品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に
（ ）内に該当する指定数量を記載すること。
６ ※印の欄は記入しないこと。
